James T. Reason è l’autore del modello del formaggio svizzero. In questa semplificazione, i processi sono fette di formaggio svizzero, quello coi buchi, affiancate l’una alle altre. Il buco rappresenta il fattore negativo, che può essere l’errore umano, il guasto di una attrezzatura, la mancanza di manutenzione, la rimozione di una protezione: tutti quei motivi … Continua a leggere L’uomo che cercava gli errori: i modelli di James T. Reason | ISL