L’uomo che cercava gli errori: i modelli di James T. Reason

James T. Reason è l’autore del modello del formaggio svizzero. In questa semplificazione, i processi sono fette di formaggio svizzero, quello coi buchi, affiancate l’una alle altre. Il buco rappresenta il fattore negativo, che può essere l’errore umano, il guasto di una attrezzatura, la mancanza di manutenzione, la rimozione di una protezione: tutti quei motivi che, in potenza, possono portare ad un incidente. Fintanto che i buchi non si sovrappongono, ma sono sbarrati dal formaggio delle fette, l’incidente resta latente, che significa che la ridondanza dei sistemi di sicurezza è in grado di mitigare i problemi del singolo controllo del rischio. Solo quando una cattiva congiunzione astrale, o molto più semplicemente la trascuratezza nella gestione del sistema, fa sì che tutti i buchi nel formaggio siano sovrapposti, il rischio non è più gestito, e l’incidente accade.

(…)

La difesa profonda

Reason elabora la sua interessante tassonomia del buco per costruire un modello delle cause di incidente che è una evoluzione ed articolazione della metafora del residente patogeno. Qualche anno dopo, nel 1990, questa idea viene combinata con il concetto di difesa profonda, sviluppato da John Wreathall, ingegnere nucleare. I processi lavorativi sono schematizzati in cinque elementi:

  • l’articolazione dell’organizzazione, ovvero i dipartimenti attraverso i quali è regolata;
  • le precondizioni, come formazione degli operatori, tecnologia e attrezzature, pianificazione, manutenzione;
  • le attività produttive vere e proprie;
  • le difese, umane, tecniche e organizzative.

Leggi l’articolo L’uomo che cercava gli errori: i modelli di James T. Reason su Igiene & Sicurezza del Lavoro numero 6/2021

Autore: Antonio Pedna

Dopo avere lavorato oltre vent’anni per grandi imprese italiane nel mondo delle infrastrutture, in Italia e all’estero, ho deciso di intraprendere la libera e professione. Il mio lavoro è aiutare le imprese che vogliono migliorare le loro prestazioni di qualità, salute e sicurezza, ambiente e sostenibilità. Sono un consulente per le organizzazioni, specialmente quelle che costruiscono e gestiscono infrastrutture in giro per il mondo. Analizzo i progetti ed eseguo audit per aiutarle a migliorare i loro processi e scegliere i propri appaltatori. Offro servizi di mentoring, per condividere la mia esperienza con i giovani HSE manager e le loro aziende e faccio formazione a tutti i livelli: lavoratori, supervisori, manager. Scrivo su riviste, siti web e ho un podcast dove parlo delle novità del settore e spiego le tecniche consolidate per la gestione HSE. Sono laureato in architettura e ingegneria edile, iscritto all’Ordine degli Architetti della provincia di Milano, Technical Member IOSH (Institution of Occupational Safety and Health), Associate Member IEMA (Institute of Environmental Management and Assessment), Associate ICW (Institute for Collaborative Working) e socio AIAS, l'Associazione Italiana Ambiente e Sicurezza. Ho conseguito un NEBOSH IGC e un FIDIC Module 1, sono lead auditor/auditor certificato per sistemi di gestione qualità, sicurezza e ambiente e ho lavorato come responsabile del servizio prevenzione e protezione (RSPP) per diverse grandi imprese nel settore delle costruzioni. Come coordinatore in fase di progettazione e di esecuzione (CSP/CSE) ho seguito lavori infrastrutturali per circa 10 miliardi di euro.

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