Una delle occasioni più spesso mancate per migliorare la sicurezza è l’inadeguatezza delle indagini su incidenti, infortuni e non conformità, perché l’organizzazione si ferma alla domanda “chi è stato?” invece di ricostruire “perché è stato possibile?”. Le indagini si inceppano di frequente in cinque trappole ricorrenti: chiusura sull’accertamento di responsabilità, risposte preconfezionate, approccio poco tecnico, assenza di follow-up e compartimenti stagni che impediscono la circolazione delle lezioni apprese. Per andare oltre la superficie serve distinguere tra cause sottostanti (atti o condizioni pericolose) e cause radice, cioè le decisioni e le scelte organizzative che hanno reso probabile la catena che porta all’evento.
La Root Cause Analysis sposta lo sguardo dall’errore visibile alle condizioni che lo rendono plausibile e orienta l’indagine non alla colpa, ma al cambiamento di processo, risorse, tempi, controlli e responsabilità. Quando l’RCA è applicata come metodo e non come burocrazia, la squadra d’indagine include anche chi può autorizzare le azioni correttive e traduce l’analisi in decisioni operative, secondo una logica che prevede osservazione strutturata, risalita alle decisioni e progettazione del cambiamento. Infine, l’efficacia non sta nel rapporto ma nel follow-up: un’indagine resta un modello utile e parziale della realtà, e la maturità sta nel verificare nel tempo se le azioni modificano davvero condizioni e comportamenti, trasformando il giudizio in conoscenza.
Puoi leggere l’articolo Indagini RCA: dal giudizio alla conoscenza su AIASMag 39.
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