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Gestione del rischio e genesi dell’errore umano nel metodo di Reason – Teknoring

L’atto pericoloso, dice Reason, può essere voluto o non voluto. Gli atti involontari possono essere classificati in sviste, distrazioni o errori, a seconda di come si è generata la deviazione. È una svista quando si scambia un’azione per un’altra, evidentemente per un deficit dell’attenzione. Quante volte siamo usciti di casa prendendo il mazzo di chiavi sbagliate, ad esempio? O abbiamo preso l’attrezzo sbagliato dal bancone, fidandoci della memoria della sua posizione? Si tratta di una dimenticanza, invece, quando, letteralmente, dimentichiamo uno o più passi di un particolare procedimento. O, magari, quando, a metà del lavoro ci rendiamo conto di avere perso di vista l’obiettivo con cui avevamo iniziato.

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Ancora sul modello del formaggio svizzero, l’articolo originale: “Human error: models and management”

Qualche post fa ho accennato al modello del formaggio svizzero, anche detto modello di Reason, dal nome del suo inventore. Nel link l’articolo originale.

In an ideal world each defensive layer would be intact. In reality, however, they are more like slices of Swiss cheese, having many holes—though unlike in the cheese, these holes are continually opening, shutting, and shifting their location. The presence of holes in any one “slice” does not normally cause a bad outcome. Usually, this can happen only when the holes in many layers momentarily line up to permit a trajectory of accident opportunity—bringing hazards into damaging contact with victims (figure).

The holes in the defences arise for two reasons: active failures and latent conditions. Nearly all adverse events involve a combination of these two sets of factors.

Leggi l’articolo originale Human error: models and management da PubMed Central, l’archivio delle pubblicazioni dei U.S. National Institutes of Health’s National Library of Medicine (NIH/NLM)

Immagine TGOWERJONES, CC BY-SA 4.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0, via Wikimedia Commons