Una volta che è stata definita la dinamica che ha portato a prodursi una non conformità, un incidente o un infortunio, occorre analizzare i risultati allo scopo di definire una lezione da applicare per fare in modo che il danno non si ripeta. Questo lo si ottiene partendo dall’esame delle cause radice. Intervenire solo sulle cause apparenti o su quelle sottostanti servirà a definire un rimedio contingente per quella deviazione, ma non impedirà che le medesime lacune organizzative o gestionali possano ripetersi, provocando danni in un altro settore. Se abbiamo stabilito che, alla base di quello che è accaduto, ci sono decisioni o disposizioni che non sono state valutate adeguatamente, allora dovremo agire su queste. Così come se supervisione, monitoraggio, formazione o le risorse destinate alla sicurezza si sono rivelate inadeguate, dovremo individuare misure correttive a questo livello.
Cosa succede quando ci imbattiamo in un errore umano? Un atto pericoloso può essere un elemento che ha contribuito ad una non conformità ed è una situazione che deve essere trattata con delicatezza. Da una parte, focalizzarci sull’errore umano può portare a sottovalutare i problemi organizzativi, la cui risoluzione è più efficace per i nostri scopi. Dall’altra, ignorare queste deviazioni può indebolire l’utilità della nostra analisi. La tassonomia dell’errore umano di James T. Reason definisce un utile sistema per inquadrare questi eventi all’interno dei processi produttivi, in modo da poterli riconoscere e costruire le condizioni per evitarli o per tenere sotto controllo le loro conseguenze.
Nella puntata precedente abbiamo visto come si raccolgono le informazioni. Nelle prossime puntate scopriremo come rivedere i processi e pianificare il loro cambiamento.
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