Anche la più piccola deviazione mostra che il lavoro reale si sta staccando da ciò che il sistema prevede, e questo vale più della gravità della singola NC. Quando una anomalia ritorna, significa che non è più un episodio ma una prassi alternativa che funziona meglio della procedura scritta. La procedura, così, resta nei documenti mentre il lavoro prende un’altra strada, più rapida e più aderente alle pressioni quotidiane.
L’accumulo di queste piccole deviazioni allinea lentamente i “buchi” delle barriere, rendendo il sistema più fragile senza che nessuno se ne accorga. Per questo serve registrarle con continuità: non per cercare colpe, ma per non perdere il filo di ciò che si ripete. La gravità indica quando intervenire sull’evento, ma la frequenza delle NC minori indica quando il sistema sta iniziando a perdere presa.
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