L’uomo che cercava gli errori: i modelli di James T. Reason | ISL

James T. Reason è l’autore del modello del formaggio svizzero. In questa semplificazione, i processi sono fette di formaggio svizzero, quello coi buchi, affiancate l’una alle altre. Il buco rappresenta il fattore negativo, che può essere l’errore umano, il guasto di una attrezzatura, la mancanza di manutenzione, la rimozione di una protezione: tutti quei motivi che, in potenza, possono portare ad un incidente. Fintanto che i buchi non si sovrappongono, ma sono sbarrati dal formaggio delle fette, l’incidente resta latente, che significa che la ridondanza dei sistemi di sicurezza è in grado di mitigare i problemi del singolo controllo del rischio. Solo quando una cattiva congiunzione astrale, o molto più semplicemente la trascuratezza nella gestione del sistema, fa sì che tutti i buchi nel formaggio siano sovrapposti, il rischio non è più gestito, e l’incidente accade.

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La difesa profonda

Reason elabora la sua interessante tassonomia del buco per costruire un modello delle cause di incidente che è una evoluzione ed articolazione della metafora del residente patogeno. Qualche anno dopo, nel 1990, questa idea viene combinata con il concetto di difesa profonda, sviluppato da John Wreathall, ingegnere nucleare. I processi lavorativi sono schematizzati in cinque elementi:

• l’articolazione dell’organizzazione, ovvero i dipartimenti attraverso i quali è regolata;
• le precondizioni, come formazione degli operatori, tecnologia e attrezzature, pianificazione, manutenzione;
• le attività produttive vere e proprie;
• le difese, umane, tecniche e organizzative.

Gestione del rischio e genesi dell’errore umano nel metodo di Reason – Teknoring

Ancora sul modello del formaggio svizzero, l’articolo originale: “Human error: models and management”

Leggi l’articolo L’uomo che cercava gli errori: i modelli di James T. Reason su Igiene & Sicurezza del Lavoro numero 6/2021