Lo scopo delle indagini per le non conformità, e quindi anche per gli incidenti e gli infortuni, non è quello di individuare un responsabile. Ma di stabilire i fattori che hanno provocato l’evento, allo scopo di correggere i processi e fare in modo che le violazioni non si possano ripetere. Per fare questo dobbiamo determinare i tre livelli di cause: quelle immediate, l’agente che ha provocato l’evento non voluto. Le cause sottostanti, gli atti o le condizioni pericolose che lo hanno reso possibile. Le cause radice, le scelte organizzative e gestionali che sono all’inizio della catena causale che ha portato alla non-conformità.
Il processo descritto dall’articolo 26 comma 1 lettera a) del Decreto Legislativo 81 del 2008 e, solo per i lavori che ricadono nel perimetro di applicazione del Titolo IV, i cantieri temporanei o mobili, all’Allegato XVII, è una delle questioni meno comprese di tutto il Testo Unico. La valutazione dell’idoneità tecnico professionale è il processo che l’industria ha definito per individuare il soggetto cui affidare un appalto, basandosi sui requisiti e sulle aspettative del committente. Non ha alcun senso, come troppo spesso si vede fare, che un’azienda stabilisca che il contratto di appalto debba essere concluso con un appaltatore particolare, e si affidi poi ad uno specialista della sicurezza per qualificarlo, ovvero per raccogliere faticosamente o aiutarlo a produrre i documenti che dovrebbero stabilire che è un soggetto idoneo.
Poi, l’industria italiana sta aspettando da ormai 13 anni che venga finalmente emesso il decreto che definisce il sistema di qualificazione delle imprese e dei lavoratori autonomi, che doveva essere elaborato dalla Commissione consultiva permanente per la salute e sicurezza sul lavoro e proposto dal Ministro del lavoro e delle politiche sociali. La prima volta fu promesso che sarebbe avvenuto entro la primavera del 2009. Scaduto questo termine si è pensato di decidersi entro l’estate del 2014; un impegno del decreto-legge 69 del 2013, dall’ambizioso titolo Disposizioni urgenti per il rilancio dell’economia. Il 2014 è passato ormai da sette anni, e si vede che non era poi così urgente.
Per fortuna, gran parte del mondo industriale ha provveduto a definire processi di qualifica o di prequalifica per le aziende che vogliono accedere ai contratti di appalto. Per la maggior parte di tratta di procedimenti amministrativi che hanno come obiettivo tutelare l’investimento economico che le aziende fanno, quando assegnano contratti, e possono riguardare lo stato economico e finanziario, il possesso delle certificazioni volontarie rilevanti, o di quelle obbligatorie o altri adempimenti definiti dalla legge. A seconda dei lavori e di come sono organizzati i diversi settori industriali, la valutazione dell’idoneità tecnico professionale, desiderata ma non precisata dalla norma, può avvenire in tre momenti:
durante, appunto, questo processo di prequalifica, prima quindi della definizione dei possibili contratti d’appalto;
definendo a livello contrattuale i requisiti che l’appaltatore deve possedere, in relazione al possesso di capacità organizzative, disponibilità di forza lavoro, di macchine e di attrezzature;
in fase di negoziazione, in relazione ad uno specifico progetto per un bene o un servizio.
Dopo che avete messo in sicurezza la scena dove si è verificata la non conformità, è il momento di definire il tipo di indagine da sviluppare, per individuare le cause radice della deviazione. Allo scopo di non sprecare le risorse, come prima cosa è necessario esaminare le non conformità per valutare la possibilità di trarne delle indicazioni significative. Il massimo sforzo di indagine dovrebbe essere dedicato a quelle deviazioni che hanno provocato danni, alle persone e alle cose, ma anche a quelle che avrebbero potuto farlo. I cosiddetti alto potenziale. Per fare questo, è consigliabile definire un gruppo che si occuperà in modo formale dell’investigazione.
Quando una non conformità viene individuata o, peggio, accade un incidente, la prima cosa da fare è mettere in sicurezza l’area.
Se si tratta di un incidente è necessario soccorrere i feriti e allontanarli dai pericoli. Sono circostanze in cui una risposta efficace può essere sviluppata solo se le cose sono state pianificate in anticipo. Ebbene, è possibile che nel tempo che impiegherete per queste analisi, la non conformità che avete individuato, evolva in un incidente, con i connessi danni personali e materiali?
Sembra proprio che alcuni dei cambiamenti che siamo stati giocoforza costretti ad implementare nel nostro modo di lavorare, stiano mostrando di essere una opportunità che va oltre le necessità contingenti di proteggere la forza lavoro ed i clienti dal contagio. In particolare, in alcune condizioni la distribuzione dei nostri ambienti di lavoro è stata modificata, all’inizio in maniera più o meno improvvisata per rispondere alla necessità contingenti. La constatazione che il nuovo modello lavorativo, adottato per l’emergenza, può essere valido anche quando questa sarà cessata, sta portando chi si occupa di organizzazioni a pensare di nuovo a come riprogettare gli spazi della produzione, per massimizzare i ritorni di questo nuovo modo di lavorare.
Fino a ieri le sale riunioni venivano ricavate nei residui degli spazi, dopo che piani erano stati compartiti in uffici, salvo quelle direzionali e di rappresentanza, beninteso. Nel post-covid diventeranno il centro dell’ufficio, la ragione per la quale le persone usciranno dal bozzolo domestico per affrontare il traffico o i mezzi pubblici e recarsi al luogo di lavoro: interagire, discutere, decidere. È facile immaginare un edificio di una grande azienda suddiviso in numerose di sale riunioni, magari affiancate da piccoli uffici temporanei, da utilizzare per preparare l’incontro o per registrarne i contenuti prima di tornare a casa. Un poco come gli spogliatoi di palestre e piscine.
In Italia non sappiamo perché accadono dai tre ai quattro incidenti ogni giorno. Qualche giorno tre, qualche giorno quattro. A sentire l’opinione pubblica, invece, sappiamo benissimo cosa occorre fare per fare sì che questo cessi: ci vogliono più ispezioni, sanzioni più dure, più informazioni. Una procura per gli incidenti sul lavoro.
Perché accadono gli incidenti sul lavoro?
A dire la verità, in Italia, abbiamo applicato i processi che l’industria ha creato per evitare gli incidenti, ma senza comprenderli. Confidando esclusivamente nel fatto che la promessa della sanzione sistemato tutto. Ma non sta funzionando.
Iscrivendovi a questo webinar non otterrete alcun modulo da utilizzare per le vostre indagini sugli infortuni. Nella discussione adotteremo un approccio sistemico all’approfondimento delle cause degli eventi non voluti, allo scopo di individuare le lacune che sono presenti nelle organizzazioni per potere prevenire le perdite. Saranno inoltre discussi quali sono i principali motivi che limitano le organizzazioni nella conduzione delle indagini per incidenti ed analizzati incidenti avvenuti realmente per mettere alla prova le teorie e i modelli.
Deming ci ha insegnato che, per ottenere e mantenere i risultati, occorre porsi costantemente obiettivi da superare, per poterne raggiungere altri, più sfidanti.
Oggi voglio consigliarvi di dare un’occhiata a questo video di James MacPherson, della serie Rebranding Safety, letteralmente, cambiamo il marchio della sicurezza. MacPherson sostiene che il percorso tradizionale della formazione della sicurezza è condannato al fallimento (Why the safety profession is doomed to fail), perché non è altro che un insieme di nozioni che produce un tuttofare buono a nulla (jack of all trades and master of none). La sua esperienza, invece, lo ha portato a diventare un facilitatore della comunicazione tra i vari esperti, non essendo lo specialista della sicurezza realmente esperto di alcunché. Lui si considera un avvocato del diavolo professionista, la cui funzione è sfidare gli esperti, portandoli a considerare le conseguenze delle azioni che si possono intraprendere nei luoghi di lavoro.
La sicurezza, dice, ha un enorme potenziale. Per sfruttarlo dobbiamo cambiare radicalmente il modo in cui vediamo le cose: il generico specialista della sicurezza deve essere abolito, e il suo ruolo deve essere ricoperto dal responsabile della produzione. Questo lo si può ottenere solo migliorando la formazione dei ruoli operativi.
Il vero specialista della sicurezza può assumere tre diversi ruoli: esperto delle organizzazioni e della conformità, anche legale, con una profonda conoscenza tecnica dei dettagli legislativi e normativi. L’ingegnere della sicurezza, con competenze di process safety. Infine, l’esperto della cultura della sicurezza, che sia in grado di comprendere le dinamiche, personali e collettive, delle persone che impegnate nel lavoro.
Devo dire che trovo questa riflessione di MacPherson molto condivisibile. Tanto più che il sistema italiano tende inesorabilmente a creare un tecnico ossessionato dall’eventualità di subire la punizione per un crimine, e che intende raggiungere la conformità (l’orrenda espressione a norma), non tanto evitando che il reato – l’infortunio – ma provando a gestire le sue conseguenze, il processo.
Una delle domande ricorrenti, nelle organizzazioni che affrontano i sistemi di gestione per la sicurezza per la prima volta, è se il riesame della direzione, che è un requisito statutario di ogni sistema di gestione basato sul ciclo di Deming, equivalga alla riunione periodica che è prevista all’articolo 35 del Decreto Legislativo 81/2008. Il rapporto tra la normativa cogente, che origina dalla relativamente recente legislazione comunitaria, e i sistemi di gestione, che nascono invece da esperienze industriali nordamericane a partire dagli anni Venti del secolo scorso, è molto intrecciato. I primi sistemi di gestione della sicurezza, lo standard BS 8800:1996 Guide to occupational health and safety management systems prima e il BS OHSAS 18001:1999 Occupational Health and Safety Assessment Series, poi, hanno origine con l’espresso obiettivo di aiutare le organizzazioni a rispettare gli adempimenti di legge e dimostrare il rispetto di buone pratiche in materia di salute e sicurezza negli ambienti di lavoro. La Direttiva 89/391/CEE, invece, abbandona completamente la struttura e gli obiettivi delle norme tecniche che erano state scritte fino a quel momento, per andare a regolare le organizzazioni adottando i criteri fino ad allora sviluppati per i sistemi di gestione della qualità. C’è da pensare che i concetti siano i medesimi, e quindi, intercambiabili.
È consigliabile, però, non arrivare troppo rapidamente alle conseguenze estreme, parificando riunione del riesame e riunione periodica. Dal 1989, anno cui risale la direttiva europea che è alla base del nostro Testo Unico su Salute e Sicurezza, i concetti che sono alla base dei sistemi di gestione si sono largamente evoluti e raffinati. Un riesame della direzione, secondo lo standard ISO 45001, è un oggetto molto più complicato e dai potenziali più grandi, rispetto alla riunione dell’articolo 35. Naturalmente, nulla impedisce che questi due adempimenti vengano trattati nella medesima sede, anche se è da tenere presente che lo standard richiede, all’alta direzione, un impegno più importante e più circostanziato, rispetto a quanto previsto dalla norma cogente. Ne è la prova considerare che il requisito della riunione del riesame è che venga svolta dalla direzione… e basta. Mentre alla riunione periodica devono partecipare soggetti che sono estranei al meccanismo decisionale dell’organizzazione: passi il RSPP, ma come la mettiamo con il medico competente e il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza? Un consiglio pratico può essere quello di svolgere le attività previste per la riunione del riesame prima e separatamente, rispetto alla riunione periodica, considerando quest’ultima come solo un momento di sintesi della prima.